下面是小编为大家整理的医生病历书写范文(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)(完整文档),供大家参考。
入院记录 □□姓名□**x
□□性别□x □□年龄□(岁、月、天)
□□婚姻□** □□民族□**
□□出生地□**x □□工作单位□**x
□□职业□**x □□现住址(详细)
□ **x
□□联系电话□**x □□入院日期□**x
□□记录日期□**x
□□病史叙述者□ **x
□□可靠程度□**x 病史 □□主诉□ □□现病史□ □□既往史□既往体健,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史,否认食物及药物过敏史,无外伤、手术史,无输血史,预防接种史不详。
□□系统回顾 □□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。
□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。
□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。
□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。
□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。
□□内分泌系统□ 无多饮、多尿、食欲异常,无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。
□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退,无意识障碍、语言障碍,无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等,无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。
□□个人史□出生生长于原籍,未到过其他流行病区,无烟酒嗜好,无毒物及放射线接触史,无冶游史。
□□婚姻史□XX 岁结婚,配偶体健,夫妻和睦。
3~4 天(行经期)
□□月经及生育史
16 岁(初潮年龄)————— 2014 年 03 月 02 日, (末次月经时间或绝经年龄)
28 ~ 30 天(月经周期)
月经颜色及月经量正常,白带正常,无痛经、血块。G1P1,足月顺产,无巨大儿分娩史。
□□家族史□家庭成员均体健,否认“高血压、糖尿病、肿瘤”等遗传倾向性病史及遗传性疾病家族史,无类似病史。
体 格 检 查 □□体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次 /分
血压
/
mmHg □□一般状况□发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,安静面容,查体合作。
□□淋巴结□耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。
□□头部及其器官 □□头颅□大小、形态无异常,无压痛及肿块。发黑、量中、有光泽。
□□眼□眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂及运动障碍,眼球无凸出或凹陷,无震颤及运动障碍,睑结膜未见出血点,结膜无颗粒、滤泡,无充血、出血、苍白及水肿,巩膜无黄染,角膜无混浊、溃疡,双瞳正圆等大,直径约 4mm,对光反射灵敏,集合反射存在。
□□耳□听力无异常,外耳道无分泌物、流脓及出血,乳突无压痛,耳廓无牵扯痛。
□□鼻□无畸形及鼻翼扇动,无鼻塞,鼻中隔无偏移,鼻腔无分泌物及出血,双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。
□□口腔□唇无紫绀,无特殊气味,无疱疹、溃疡,口角无偏斜,无龋齿,无义齿,牙龈无红肿、溢脓及出血,口腔粘膜无溃疡、出血,舌质红,无溃疡、震颤及运动障碍,腮腺开口无红肿、溢脓。
□□咽□无充血、肿胀及渗出物,扁桃体不大,喉无声嘶及失声。
□□颈部□两侧对称,无强直,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。
□□胸部□胸廓对称,无畸形及压痛,无胸壁静脉曲张,肋间隙无增宽及变窄,无凸出或凹陷,无皮下捻发感,双侧乳房对称,无压痛及包块。
□□肺部
□□视诊□呼吸运动双侧对称,胸式呼吸为主,频率正常,节律规整,深度适中。
□□触诊□胸廓扩张度双侧对称,两侧语颤无增强及减弱,无胸膜摩擦感。
□□叩诊□双肺叩诊呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第10 肋间,左侧腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 10 肋间,两侧肺下界移动度均为 7.0cm。
□□听诊□双肺呼吸音清晰,无异常呼吸音,双肺底未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,语音共振无增强及减弱,两侧对称。
□□心脏
□□视诊□心前区无隆起、畸形,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0 cm处,范围直径约 2.0 cm。
心前区其他部位未见异常搏动。
□□触诊□心尖搏动位置同视诊,心前区未触及震颤,无心包摩擦感。
□□叩诊
心脏相对浊音界在正常范围,如下图所示:
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
未超过
Ⅱ
3.0(正常值 2—3)
胸骨
Ⅲ
4.0(正常值 3.5—4.5)
右缘
Ⅳ
5.5(正常值 5.0—6.0)
Ⅴ
8.0(正常值 7.0—9.0)
注:左锁骨中线距前正中线 9.0cm(正常值 8.0—10.0)
□□听诊□心率 82 次/分,心律规整,心音无增强及减弱,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
□□血管□脉率 82 次/分,脉律规整,无脉搏短绌。血管壁弹性无异常,无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音,毛细血管搏动征阴性。
□□腹部 □□视诊□对称、平坦,呼吸运动对称、不受限,无腹纹、皮下出血及疤痕,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张及疝。
□□触诊□腹软,无压痛及反跳痛,无液波震颤及振水音,无包块,季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。
□□肝脏□未触及。
□□胆囊□未触及,Murphy 征阴性。
□□脾脏□未触及。
□□叩诊□肝肺相对浊音界于右锁骨中线第 5 肋间,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
□□听诊□肠鸣音 4 次/分,无增强及减弱,未闻及血管杂音。
□□肛门及直肠□未查。
□□外生殖器□未检查。
□□脊柱及四肢 □□脊柱□无前、后凸及侧凸,棘突无压痛,无叩痛,活动自如。
□□四肢□无畸形、杵状指(趾)及匙状甲,无下肢静脉曲张,关节无红肿、压痛,活动不受限,肌肉无萎缩,肢体无瘫痪,肌张力无增强或减弱,双下肢无水肿,浮髌试验阴性,拉塞格征阴性。
□□神经反射□腹壁反射存在,双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射无亢进或减弱,无髌阵挛及踝阵挛,巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征及霍夫曼征均阴性,颈软,克尼格征、
布鲁金斯基征均阴性。
专科检查 □□
辅助检查 □□血常规(
年
月
日,我院)
:___________ 。
□□尿常规(
年
月
日,我院)
:___________ 。
□□胸片(
年
月
日,我院)
:___________ 。
摘要(居中)
□□姓名、性别、年龄、主诉、简要病史(阳性症状、体征及重要意义的阴性症状及体征)、重点查体(生命体征、心肺腹情况及专科阳性体征)实验室检查结果(阳性)。< 300 字。
初步诊断
1、___________
2、___________
记录者: